对于高血压患者,常用降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂六类,以及由部分前述药物组成的单片复方制剂(SPC)。
在以上所有类别降压药物中,我们常说的普利类降压药即为ACEI,其大致分为三代:第一代以巯基为主要核心基团,代表药物为卡托普利;第二代以羧基为核心基团,代表药物有依那普利、贝那普利、培哚普利;第三代是以膦酰基为核心基团,代表药物有福辛普利、赖诺普利。
这一类药物作用机制基本相同,临床上使用也比较广泛。不仅适用于高血压患者,还可用于心衰和肾脏有蛋白尿的患者。
今天特邀三门峡市中心医院
心内一科主任姬富才
聊聊如何选用普利类药物
普利类降压药物主要通过抑制血管紧张素转换酶的活性,使血管紧张素I转化为血管紧张素II的过程受到阻滞,从而减少了血管紧张素Ⅱ的生成,这样便阻断了血管紧张素Ⅱ所介导的血管收缩、水钠潴留、血压升高等作用,使肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)受到抑制。
同时普利类药物还可抑制缓激肽的降解,使缓激肽水平升高,而缓激肽可舒张血管、抑制血小板粘附、促进纤维蛋白溶解、抑制和逆转心室重塑。
因而,普利类药物作为唯一作用于RAAS和缓激肽系统,具有双重保护作用的降压药,其在降压的同时一般不会减少心、脑、肾等重要脏器的血流量,不干扰交感神经反射功能,不易引起体位性低血压,对高肾素及正常肾素高血压的降压效果显著,对低肾素高血压也有一定降压效果,长期使用还可改善左心室肥厚。
普利类药物通过抑制血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成,使心脏前后负荷减轻、外周血管和冠脉阻力降低,从而使冠脉血供增加、心肌细胞凋亡减慢、心肌纤维化减少。临床上轻者可用于无症状性心衰,重者可治疗顽固性心衰。对使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无效的心衰患者也有一定疗效。
普利类药物还可以通过使系统血压和肾内血压降低,使肾小球滤过膜的通透性得到一定程度的改善,从而减少蛋白尿的排出,同时还可以减缓肾组织炎症反应和硬化。
依那普利、贝那普利、福辛普利和赖诺普利均不易受食物影响,饭前、饭后均可服用。而卡托普利和培哚普利,食物会明显影响其活性代谢产物的生物利用度,故而均需在饭前约1小时服用。
六种普利类药物中,仅卡托普利半衰期短,只有约2~3小时,故而需每天服用2~3次;其它半衰期均为约11小时左右,每天均可服用一次。
肝功能损害患者可选择培哚普利、福辛普利和赖诺普利。培哚普利在肝功能损害患者中,其在肝内代谢的活性产物培哚普利拉的生成量并未减少,因此不需要调整剂量。而赖诺普利,因其在肝脏无明显代谢,主要以原型经肾脏清除,故亦无需减少剂量。
经肝肾双通道代谢的福辛普利,因肝或肾功能不全的病人可通过替代途径代偿性排泄,故不需要减少剂量,但肝肾功能同时减退者则需要注意。其余普利类药物均需根据肾功能受损情况调整剂量。
对儿童患者,依那普利安全性数据充分,可用于1个月至16岁患者;福辛普利已批准用于12岁以上儿童,其它普利类药物尚无研究资料,需谨慎使用。
卡托普利
高血压:初始剂量口服一次12.5mg,每日2~3次,1~2周后据血压可调至一次50mg,每日2~3次。
心力衰竭
血压正常或偏低的患者,初始剂量宜用6.25mg每日3次,并逐步增加至常用量。
大多数患者初始剂量为一次12.5mg,每日2~3次,必要时逐渐增至50mg,每日2~3次,若需进一步加量,宜观察疗效2周后再考虑,以判断是否达到满意的疗效。
研究中大多数患者服用50mg或100mg每日3次后可达到满意的临床改善。
依那普利
高血压成人常用剂量:可用于治疗成人各期原发性高血压和肾血管性高血压,推荐起始剂量为5~10mg/日,分1~2次服用。
据血压水平,可逐渐增加剂量,每日最大剂量一般不宜超过 40mg,可与其它降压药特别是利尿剂合用,降压作用明显增强,但不宜与潴钾利尿剂合用。
儿童常用剂量:可用于治疗儿童各期原发性高血压和肾血管性高血压、新生儿中度至重度高血压,具体用法剂量如下:
儿童:0.05~0.2mg/kg/次,1次/日,根据血压水平可增加剂量至0.8mg/kg/d。
新生儿:推荐起始剂量50~100μg/kg/d,每24小时一次,视反应可逐日增量,极量500μg/kg/d。
心力衰竭
成人常用剂量:可用于治疗成人患者的无症状性及症状性心力衰竭,推荐起始剂量2.5mg,最大可增加剂量至40mg/日,一次或分两次服用。
儿童常用剂量:可用于治疗儿童和新生儿充血性心力衰竭,减轻充血性心力衰竭的后负荷。推荐儿童及新生儿剂量与上述高血压患者相同。
贝那普利
成人常规剂量为每次10mg,每日1次。最大推荐剂量为每天40mg。肾功能衰竭者应从每天5mg的初始剂量开始。
培哚普利
高血压每次4mg,1次/日,酌情在3~4周逐渐增量,最大剂量每次8mg,1次/日;
肾性高血压起始剂量每次2mg,1次/日,后根据病情调整剂量;
慢性心力衰竭起始剂量每次2mg,1次/日;维持量每次2~4mg,1次/天。
福辛普利
高血压初始剂量每次10mg,一日1次,4周后根据需要加量,维持剂量一日10~40mg。同时服用利尿剂时提前2~3日停用利尿剂或在给予本品后监测几小时直至血压稳定。
用于心力衰竭,初始剂量一次10mg,一日1次,据耐受情况渐增剂量至一次20~40mg,一日1次。
赖诺普利
起始推荐剂量为10mg,早餐后服用,据血压反应调整用量,最高剂量可至80mg。
普利类药物作为唯一作用于RAAS和缓激肽系统的降压药,不但可治疗高血压,亦可用于治疗心衰和肾脏有蛋白尿者。
六种普利类药物中,卡托普利和培哚普利推荐在饭前约1小时服用,其余则不受饮食影响;因半衰期短,卡托普利推荐2~3次/日,余均可1次/日;
另外,福辛普利在肾功能或肝功能异常时不用调整剂量,但肝肾功能均异常时则需谨慎;培哚普利和赖诺普利用于肝功能损害患者时亦无需调整剂量。
对儿童患者,依那普利安全性证据最为充分,福辛普利在12岁以上儿童亦可选用。